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关于简化社会化退休人员医药费报销流程有关问题的通知
  2009年5月13日

各区、县医疗保险经办机构,社会保险基金管理中心:
为进一步方便社会化退休人员报销医疗保险费用,缩短报销时间,同时,减轻街道(镇)社会保障所的事务性负担。经北京市医疗保险事务管理中心和北京
市社会保险基金管理中心共同研究,决定对社会化退休人员医药费报销流程进行简化,现将有关问题通知如下:
一、简化的内容
(一)社会化退休人员的医药费由街道(镇)社会保障所手工汇总申报,改为使用《北京市医疗保险企业管理信息系统手工报销软件》进行汇总申报。
(二)区、县医疗保险经办机构、社会保险经办机构(以下简称医保中心、社保中心)完成医疗保险费用审核结算、支付后,门、急诊大额医疗费用、补充医疗保险等费用由街道(镇)社会保障所代发,改为通过市商业银行直接注入到个人帐户上。社会化退休人员可到市商业银行或拨打“96169”查询医疗费用到帐信息。
(三)补充医疗保险费用的计算由手工方式改为由医疗保险信息系统进行处理。
(四)医药费支付和拒付信息反馈到街道(镇)社会保障所,供社会化退休人员查询。
二、简化社会化退休人员医药费报销流程是门诊医疗费用支付方式的改革,体现了“三个代表”的重要思想。各区、县医保中心、社保中心和街道(镇)社会保障所要重视此项工作,认真做好业务培训与实施前的各项准备工作,确保在15个工作日内完成医疗保险费用的审核结算与支付工作。
   三、本通知自2004年6月1日起施行。 
附件:社会化退休人员医疗费用报销与资金给付业务操作流程
                                北京市医疗保险事务管理中心  
                                北京市社会保险管理中心    
                                  二〇〇四年五月十二日

附件:
       社会化退休人员医疗费用报销与资金给付业务操作流程 
一、门、急诊大额医疗费用报销与资金给付业务操作流程
(一)社会化退休人员在一个自然年度内发生的门、急诊医疗费用达到大额医疗费用报销规定的,可随时向参保地的街道(镇)社会保障所申报。在申报时,应按照规定将门、急诊医药费单据和处方底方等相关材料交给街道(镇)社会保障所。
(二)街道(镇)社会保障所应认真做好医疗单据与处方底方及相关材料的交接查验工作,建立单据凭证交接登记与保存制度。并将医药费单据进行汇总,将数据录入到《北京市医疗保险企业管理信息系统手工报销软件》内并生成报出盘,连同相关凭证与材料一并于每月1-20日向所在地的区、县医保中心申报(收到材料后三个工作日内报出)。
(三)区、县医保中心对街道社会保障所申报的数据与相关凭证以及材料进行验审,通过医疗保险信息系统处理需报销的门、急诊大额医药费数据后,每日下班前,审核结算人员将审核通过应支付的数据信息传给区、县社保中心。
(四)每日上午,区、县社保中心帐户岗按照规定的操作要求接收区、县医保中心传递的门、急诊大额医药费支付数据,并将支付数据传给财务岗;同时,帐户岗分别生成给商业银行支行与邮政储汇分局的报盘文件转给财务岗,财务岗将接收的电子支付数据信息与报盘文件以及相关的纸介信息进行比对,若比对数据一致,予以确认并进行相关帐务处理。若比对数据不一致,停止后续业务等待处理。
(五)区、县社保中心财务岗确认接收数据无误后,及时将确认结果反馈给区、县医保中心,并将医药费报销给付明细和拒付信息,以电子文件或纸介形式转给相关街道(镇)社会保障所,供社会化退休人员查询。
(六)每日下午,区、县社保中心财务岗与商业银行支行和邮政储汇分局办理医药费支付数据信息与资金给付的转接手续。在交接无误后,商业银行和邮政储汇分局在两天之内将应支付的款项及时划入指定的银行帐户或者邮寄到位,以便社会化退休人员及时领取。
二、补充医疗保险费用给付业务操作流程
(一)凡具有享受补充医疗保险待遇资格的社会化退休人员,出院(含三种特殊病门诊治疗)与定点医疗机构结算医疗费用后,定点医疗机构将发生的医疗费用信息上传给社会化退休人员参保地的区、县医保中心,按规定时间完成审核结算。于每日下班前将应支付的补充医疗保险费用数据传给区、县社保中心。
(二)区、县医保中心在完成社会化退休人员门、急诊大额医药费用审核结算的同时,医疗保险信息系统根据已审核结算的个人自付的数据,自动计算出应给付的补充医疗保险费用数额,给付数据随门、急诊大额医疗费用报销给付的数据一并传递到区、县社保中心。(三)涉及补充医疗保险给付数据接收、确认以及资金给付的工作流程按照第一条第四—六款的规定执行。
三、易地安置的社会化退休人员的住院(含三种特殊病门诊治疗)和门、急诊大额医药费用报销的工作由指定的街道(镇)社会保障所负责。报销工作流程按照以上操作流程办理。