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关于进一步规范北京市基本医疗保险“特殊病种”管理有关问题的通知
  2009年5月13日

各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构,各用人单位:
    北京市医疗保险实施以来,为减轻恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异药患者(以下简称“特殊病种”)的个人负担,市劳动和社会保障局陆续调整了有关政策。为保证实际操作过程中执行政策的准确性、一致性,经研究,北京市医疗保险事务管理中心制定了《北京市基本医疗保险特殊病种管理规范》,现下发给你们,请遵照执行。 
附件:北京市基本医疗保险特殊病种管理规范 
                           北京市医疗保险事务管理中心  
                             二〇〇四年五月十日 
               北京市基本医疗保险特殊病种管理规范 
一、特殊病种申报、审批
(一)对参保人员的要求:
    1.患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗及肾移植术后需长期服用抗排异药治疗的参保人员(包括门诊和住院),可以提出“特殊病种”申请。
2.参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。异地安置或长期派驻外地工作患“特殊病种”的参保人员可在个人选择的两家当地医疗保险定点医疗机构中认定一家作为异地“特殊病种”定点医疗机构。
3.参保人员持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”,到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”(以下简称“审批单”),按要求填写后携带《北京市医疗保险手册》(以下简称《手册》),到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。经批准后,个人留存一份“审批单”,另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。在批准期限内,享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。
(二)对定点医疗机构的要求: 
1.定点医疗机构应及时为符合“特殊病种”条件的参保人员办理“特殊病种”证明,并按要求填写“审批单”,医师签字后,加盖定点医疗机构印章。
2.定点医疗机构医疗保险办公室应告知参保人员持“审批单”到用人单位和区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。
(三)对用人单位的要求:
用人单位应按要求在“审批单”中填写意见,加盖印章后,由用人单位或参保人员持“审批单”到区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。
(四)对区、县医疗保险经办机构的要求:
1.区、县医疗保险经办机构负责对辖区内报销的参保人员进行“特殊病种”审批。在审批时需注意审核“审批单”的填写项目是否完整、齐全,参保人员所患疾病是否符合“特殊病种”的审批条件。符合“特殊病种”审批条件的,区、县医疗保险经办机构应在“审批单”上完整填写审批意见,包括“特殊病种”类别、“特殊病种”选定的定点医疗机构名称、批准期限等内容,并由经办人签字,加盖印章。同时,在医疗保险信息系统中完整、准确录入“特殊病种”信息,并告知参保人员到社会保险基金管理中心变更《手册》信息。
2.“特殊病种”定点医疗机构只能确定一家,批准期限为一年,批准期限到期后,参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。变更前的“特殊病种”定点医疗机构自动撤消。
对肾移植术后需口服抗排异药的参保人员,区、县医疗保险经办机构在审批“特殊病种”定点医疗机构时,要严格按照北京市劳动和社会保障局关于印发《北京市基本医疗保险药品目录》(试行版)的通知(京劳社医保发[2003]110号)第三条(三)款的规定执行。如定点医疗机构需超限级使用口服抗排异药的必须报市医保中心审批。对患两种以上“特殊病种”的参保人员应尽量选择二级以上定点医疗机构作为“特殊病种”定点医疗机构。
3.区、县医疗保险经办机构在完成“特殊病种”审批后,将“审批单”(一式两份)及《手册》交还参保人员。
二、就医及医疗费用结算
(一)对定点医疗机构的要求:
1.门诊就医及费用结算
(1)参保人员首次在个人选定的“特殊病种”定点医疗机构进行“特殊病种”门诊就医时,定点医疗机构应收取“审批单”,并认真核查“审批单”与《手册》的特殊病种信息是否一致,将“审批单”存档,单独进行管理。
(2)定点医疗机构必须为“特殊病种”参保人员建立门诊病历,并按卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知(卫医发[2002]190号)中门诊病历书写要求及内容进行管理;参保人员每次就医,都应在“特殊病种”病历上详细记录有关检查、治疗、用药等情况。
(3)参保人员肾移植术后服用抗排异药发生的门诊医疗费用按次进行结算;肿瘤患者进行放射治疗、化学治疗按疗程进行结算;血液透析患者按月进行结算。参保人员因病情需要进行住院治疗的,定点医疗机构应与参保人员结清所有门诊“特殊病种”的医疗费用,并填写《手册》。

2.住院就医及费用结算
(1)参保人员住院治疗的,定点医疗机构要认真查验《手册》。《手册》上有“特殊病种”审批信息的,要在北京市医疗保险信息系统医院端外挂接口软件中按 “特殊病”进行登记,并按“特殊病种”相关政策进行结算。
(2)肾移植术后需口服抗排异药的参保人员住院期间(入住非本人“特殊病种”定点医疗机构),因医疗机构级别所限必须到本人的“特殊病种”定点医疗机构开抗排异药的,发生的医疗费用按市医保中心《关于印发〈北京市基本医疗保险有关问题的解答〉的通知》(京医保发[2001]14号)第五条要求进行结算。
3.“特殊病种”费用结算周期
(1)“特殊病种”结算周期起始日期自完成审批手续后,首次发生门诊“特殊病种”或住院费用时开始计算。住院病人以入院时审批信息为准。
(2)“特殊病种”结算周期为360天,若结算周期超出审批期限,定点医疗机构应告知参保人员继续办理“特殊病种”的审批手续。
(二)对区、县医疗保险经办机构的要求:
1.区、县医疗保险经办机构对用人单位及定点医疗机构申报的医疗保险费用,应核查参保人员是否进行了“特殊病种”的审批,是否在审批有效期限内,门诊“特殊病种”的医疗费用是否发生在本人“特殊病种”定点医疗机构。符合“特殊病种”要求的,按医疗保险有关规定进行审核结算。 2.区、县医疗保险经办机构对手工报销的“特殊病种”医疗费用应及时准确登记在参保人员《手册》上。